شاید برونکودیلاتور ها در درمان برونشیولیت موثر نباشند

برونشیولیت ویروسی، یکی از عفونت‌های شایع دوران کودکی است. این بیماری در اغلب موارد به صورت یک عارضه خودمحدود شونده بروز می‌کند؛ هرچند که برونشیولیت مزمن ممکن است به مشکلات جدی تنفسی و نیاز به بستری بیمارستانی منجر شود. در سال 2014 میلادی، آکادمی متخصصان بیماری‌های کودکان آمریکا، دستورالعمل جدیدی را برای درمان برونشیولیت منتشر کرد. در این دستورالعمل، درمان با ریباویرین برای موارد کشنده و جدی توصیه شده است؛ در حالی که اثربخشی کورتیکواستروئیدها هنوز زیر سوال است. برونکودیلاتورها دیگر در درمان برونشیولیت توصیه نمی‌شوند و به نظر می‌رسد که نقش اپی نفرین استنشاقی پررنگ‌تر شده است. سالین‌هایپرتونیک استنشاقی به‌دلیل اثر آن در کاهش علائم بالینی و نیاز به بستری و کاهش طول مدت بستری بیمارستانی پراهمیت‌تر شده است. برونشیولیت ویروسی، یکی از علل اصلی بستری بیمارستانی در نوزادان و کودکان زیر 2 سال محسوب می‌شود. این بیماری، سالانه عامل نزدیک به 150 هزار بستری بیمارستانی کودکان در کشور آمریکاست.

دارودرمانی برونشیولیت
     دارودرمانی بیماران بستری مبتلا به برونشیولیت شامل برونکودیلاتورها، کورتیکواستروئیدها (در برخی از موارد) و ریباویرین (برای بیماران بدحال) است. در سال 2014 میلادی، انجمن بیماری‌های کودکان آمریکا، دستورالعملی را منتشر کرد که براساس آن تجویز برونکودیلاتورها را منع و سالین‌هایپرتونیک استنشاقی را در کودکان بستری توصیه کرد.

     در نوزادان و کودکان سالم، درمان برونشیولیت باید با درمان حمایتی همراه شود. هدف درمانی، علاوه بر درمان حمایتی، بهبود علامتی با هیدراتاسیون و اکسیژن اشباع است. شواهد ضد و نقیضی در مورد نقش برونکودیلاتورها در درمان برونشیولیت در بیماران کمتر از 2 سال در دست است.

برونکودیلاتورها
     نقش برونکودیلاتورها (آگونیست‌های بتاآدرنرژیک استنشاقی نظیر آلبوترول، آگونیست‌های بتاآدرنرژیک و آلفا آدرنرژیک (نظیر اپی نفرین راسمیک استنشاقی) در درمان برونشیولیت حاد و در صورت تجویز، ادامه مصرف آن، به شدت مورد اختلاف نظر است. آخرین دستورالعمل انجمن بیماری‌های کودکان آمریکا فهرستی از موارد بهبودی موقت و گذرا که به درمان بهتر بیماری و کاهش مدت اقامت در بیمارستان یا میزان موارد ضروری بستری بیمارستانی نمی‌انجامد، منتشر کرده است. به علاوه، درجه بندی علائم براساس درک بیننده-و نه ابزار اندازه‌گیری-تعریف شده است. این نتایج، در کنار عوارض ناخواسته‌ای نظیر ترمور و تاکی کاردی، به تردید انجمن بیماری‌های کودکان آمریکا در مورد تجویز برونکودیلاتورها به‌عنوان درمان اصلی برونشیولیت انجامید.

     مطالعات انجام شده روی تجویز برونکودیلاتورها در درمان برونشیولیت در زیر آمده‌اند:

     آلبوترول: مطالعه مروری سیستمیک در سال 2014 میلادی، نقش برونکودیلاتورها در درمان برونشیولیت در کودکان زیر یک سال را بررسی کرده است. این متاآنالیز، شامل 30 مطالعه بالینی کنترلی تصادفی تحقیقاتی روی استفاده از آگونیست‌های بتا2 در مدیریت برونشیولیت حاد بود. مطالعات قدیمی‌تر، فواید تجویز برونکودیلاتورها در بیماران با سابقه ویز مرتبط با آسم را نشان داده بودند. اثربخشی این داروها در مبتلایان به آسم ممکن است، به نتیجه‌گیری غلط در مورد اثربخشی برونکودیلاتورها در درمان برونشیولیت منجر شود. در مطالعات بعدی، بیماران با سابقه ویز از مطالعه خارج شدند. هدف اولیه درمانی شامل درصد اشباع اکسیژن و اهداف ثانویه عبارت بودند از درجه‌بندی وضعیت بالینی، بستری بیمارستانی و زمان لازم تا برطرف شدن علائم. از لحاظ آماری-و نه بالینی-بهبود معناداری در درصد اشباع اکسیژن وجود داشت. هیچ کاهشی در تعداد موارد بستری بیمارستانی یا زمان لازم برای بهبود علائم مشاهده نشد. تاکی کاردی و ترمور خفیف در بیشتر بیماران گزارش شدند. فواید کوتاه‌مدت استفاده از آگونیست‌های بتا2 با در نظر گرفتن هزینه مصرف آنها و عوارض متعاقب این درمان‌ها، ناچیز است. فقط یک مطالعه تصادفی آینده‌نگر کنترلی در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان، اثرات آلبوترول، لوآلبوترول و اپی نفرین را با نرمال سالین در 21 بیمار خردسال مبتلا به برونشیولیت به‌علت ویروس سینسیشیال تنفسی مقایسه کرده است. تغییر کوچک اما معناداری در مبتلایان به برنشیولیت ویروسی گزارش شد.

     اپی نفرین راسمیک: اپی نفرین، آگونیست آلفا و بتا آدرنرژیک، برای درمان علائم برونشیولیت بکار می‌رفت. از لحاظ تئوری، اپی نفرین، با ویژگی‌های آلفا آگونیستی‌اش، باعث انقباض عروقی و کاهش ادم شده و در ترکیب با ویژگی‌های بتا آگونیستی، فواید به مراتب بیشتری از آلبوترول در کاهش تولید موکوس در مبتلایان به برونشیولیت نشان داده است. البته، در دستورالعمل 2014 میلادی، توصیه‌هایی بر ضد تجویز اپی نفرین به‌دلیل اختلاف نظر در مورد اثربخشی آن در درمان برونشیولیت در سرویس‌های سرپایی و بستری وجود دارد. 2 متاآنالیز منتشر شده در 2011 توسط‌هارتلینگ و همکارانش، اثربخشی و ایمنی اپی نفرین در درمان برونشیولیت در بیماران کمتر از 2 سال را بررسی کرده‌اند. اهداف درمانی شامل میزان بستری در مورد بیماران سرپایی (526 بیمار شرکت‌کننده در 5 مطالعه بالینی) و طول مدت بستری برای بیماران تحت درمان در بیمارستان (330 بیمار شرکت‌کننده در 2 مطالعه بالینی) بوده است. در سرویس سرپایی، کاهش قابل‌توجهی در میزان بستری طی روز اول تجویز اپی نفرین مشاهده شد؛ هر چند که این نتایج براساس یک مطالعه که اپی نفرین را با دارونما مقایسه کرده بود به دست آمد. در سرویس بستری، این مطالعات هیچ تفاوتی میان زمان بستری مصرف‌کنندگان دارونما و اپی نفرین نشان ندادند. یک مطالعه چندمرکزی تصادفی دوسوکور روی 203 کودک در نروژ بین سال‌های 2010 و 2011 اثربخشی اپی نفرین راسمیک استنشاقی را با سالین استنشاقی در بیماران کمتر از یک سال مقایسه کرد. در مجموع، اپی نفرین ممکن است، با کاهش میزان موارد بستری، نقشی در مدیریت برونشیولیت در بخش‌های اورژانس داشته باشد. در سرویس‌های بستری، این دارو به‌عنوان یکی از داروهای احیا در کاهش نیاز به اکسیژن و حمایت تنفسی با ونتیلاتور موثر است.

سالین‌هایپرتونیک
     یکی از داروهایی که نتایج امیدوارکننده‌ای در مدیریت برونشیولیت حاد داشته است، سالین‌هایپرتونیک استنشاقی است. ‌هایپراسمولار بودن سالین‌هایپرتونیک، به جذب آب از فضای مخاطی و زیرمخاطی کمک کرده موجب افزایش عملکرد موکوسیلیاری با پاکسازی مایعات تجمع یافته در مسیر تنفسی و مخاط ریه‌ها می‌شود. سالین‌هایپرتونیک همچنین می‌تواند، باعث تحریک سرفه شود که به پاکسازی مخاط مجاری تنفسی کمک می‌کند. دستورالعمل 2014 آکادمی متخصصان بیماری‌های کودکان آمریکا، تجویز سالین‌هایپرتونیک را برای بیماران مبتلا به برونشیولیت بستری در بیمارستان توصیه کرده است؛ اما موافق تجویز آن در بیماران بخش اورژانس نیست. در یک متاآنالیز در سال 2013 میلادی، در مجموع 1090 بیمار در 11 مطالعه بالینی بررسی شد. مصرف سالین‌هایپرتونیک با دارونما (نرمال سالین)، در مبتلایان به برونشیولیت خفیف تا متوسط هم در سرویس‌های اورژانس و هم در بیماران بستری بررسی شد. در سرویس بستری، در 6 مطالعه بالینی در نهایت کاهش 2/1 روزه در مدت زمان بستری بیمارستانی مشاهده شد. هدف ثانویه مطالعه، شدت علائم بالینی با نمره‌دهی به تعداد تنفس، ویز و شرایط عمومی بیمار بود. در بیماران تحت درمان با سالین‌هایپرتونیک، کاهش علائم بالینی در روزهای اول، دوم و سوم درمان به ترتیب 0.88،1.32 و 1.51 نمره بود. در متاآنالیز دیگری در سال 2013 میلادی، مجموع 1070 بیمار در 7 مطالعه بالینی بررسی شدند. سالین‌هایپرتونیک علائم بالینی را بهبود بخشیده و مدت زمان مورد نیاز به بستری بیمارستانی را یک روز کاهش داد. اثربخشی سالین‌هایپرتونیک در کودکان بیمار غیربستری مشخص نیست. یک متاآنالیز که در سال 2008 میلادی منتشر شد، نشان داد که کاهش معناداری در میزان بستری بیمارستانی در سرویس‌های سرپایی وجود نداشته است. 2 مطالعه بالینی جدید شواهد بیشتری به نفع استفاده از سالین‌هایپرتونیک در بخش اورژانس به دست آورده‌اند. یک مطالعه نشان داد که کاهش 13.7 درصدی در کاهش میزان بستری بیمارستانی در بیمارانی که در بخش اورژانس با سالین‌هایپرتونیک تحت درمان قرار گرفته‌اند ایجاد شد. شواهد پیشنهاد می‌کنند که سالین‌هایپرتونیک علائم بالینی برونشیولیت با شدت خفیف تا متوسط را طی 24 ساعت اولیه شروع درمان کاهش داده و طول مدت بستری را نیز کاهش می‌دهد. با ایمنی مطلوب و اثربخشی ایده‌آل، به نظر می‌رسد که سالین‌هایپرتونیک را باید در درمان تا 6 ساعت اول برونشیولیت حاد با علائم خفیف تا متوسط بکار برد.